1.[Injury and Surgical History] 前十字韌帶受傷原因（損傷是如何發生的？）

2.[Injury and Surgical History] 是否診斷出其他韌帶或半月板損傷？

沒有

有，半月板損傷（內側）

有，半月板損傷（外側）

有，內側韌帶損傷

有，外側韌帶損傷

有，後十字韌帶損傷

其他

3.[Injury and Surgical History] 有否同事進行其他手術？

沒有

有，半月板修復

有，半月板切除

有，其他韌帶修復/重建

有，軟骨手術（例如：微骨折）

有，其他

4.[Medical and Physical Assessment] 您是否已獲得主診醫生的許可進行復康運動計劃？

是

否

5.[Medical and Physical Assessment] 請評估您目前靜止時的疼痛程度（0 = 無痛，10 = 劇痛）

6.[Medical and Physical Assessment] 請評估您目前移動時的疼痛程度（0 = 無痛，10 = 劇痛）

7.[Medical and Physical Assessment] 您是否感到膝蓋腫脹？

有，輕微

有，中度

有，嚴重

沒有

8.[Medical and Physical Assessment] 您目前有否使用任何輔助工具（拐杖、護膝等）？

拐杖

護膝

沒有

9.[Medical and Physical Assessment] 目前膝關節彎曲活動範圍（如未知請填 NA）

10.[Medical and Physical Assessment] 目前膝關節伸直活動範圍（如未知請填 NA）

11.[Functional Status] 您是否能夠無支撐下舒適地行走？

不能

能夠

12.[Functional Status] 您是否能夠輕鬆地上下樓梯？

能夠

不能

13.[Functional Status] 您是否已開始任何術後復健或物理治療？

是

否

14.[Goals and Preferences] 您參加運動計劃的主要目標是什麼？（可多選）

減輕疼痛

改善活動範圍

增強肌力

改善穩定性/平衡

重返運動或高強度活動

提升日常生活功能

其他

15.[Goals and Preferences] 每週您可以參加多少天運動計劃？

1–2 天

3–4 天

>5 天

16.[Health and Safety Screening] 您是否有其他我們需要注意的健康狀況或受傷？（如沒有，請填NA）

17.[Health and Safety Screening] 您目前是否正在服用任何藥物？（如沒有，請填NA）

問卷A